Optimalno zdravljenje urotelijskega karcinoma zgornjih sečil
Pri zdravljenju urotelijskega karcinoma zgornjih sečil se zaradi pomanjkanja podatkov pogosto naslanjamo na izsledke raziskav zdravljenja karcinoma sečnega mehurja. Odločitev o uvedbi kemoterapije in vrsti kirurškega zdravljenja temelji na oceni bolnikove ogroženosti. Zaviralci nadzornih točk imunskega odziva in zdravila, ki ciljajo receptor za fibroblastni rastni dejavnik (FGFR), obetajo ugodnejše izide zdravljenja pri bolnikih z razsejano boleznijo. Boljše razumevanje molekularnih podpisov karcinoma pa bo omogočilo optimalno izbiro zdravljenja po meri posameznega bolnika.
Podatki kažejo, da se 5 % urotelijskih karcinomov razvije v zgornjih sečilih, to je v ledvičnem mehu ali sečevodu. Za ZDA so izračunali, da to pomeni vsako leto dva nova bolnika na 100.000 prebivalcev. Okoljski dejavniki tveganja za razvoj urotelijskega karcinoma zgornjih sečil so kajenje, poklicna izpostavljenost aromatskim aminom ali kloriranim topilom, uživanje fenacetina ter balkanska endemska nefropatija. Najpomembnejša dedna motnja, povezana z urotelijskim karcinomom zgornjih sečil, je Lynchev sindrom, poznan tudi kot dedni nepolipozni kolorektalni karcinom, ki je posledica podedovane mutacije v genih, odgovornih za popravljanje napak pri podvojevanju DNK. Ta mutacija privede do mikrosatelitne nestabilnosti, za katero so značilni pomnoženi ali manjkajoči deli DNK.
Kirurško zdravljenje
Trenutne evropske (EAU) in ameriške (NCCN) smernice za obravnavo urotelijskega karcinoma zgornjih sečil predvidevajo glede na bolnikovo ogroženost poleg radikalne nefroureterektomije tudi kirurško zdravljenje, ki ohrani ledvico. Ta vrsta zdravljenja je odvisna od lokacije tumorja in lahko vključuje segmentno ureterektomijo, endoskopski poseg pa se lahko opravi perkutano ali ureteroskopsko.
Ameriške smernice dovoljujejo možnost kirurškega posega, ki ohrani ledvico, pri bolnikih s tumorjem nizke stopnje malignosti. Po evropskih smernicah je urotelijski karcinom zgornjih sečil z majhnim tveganjem definiran kot tumor nizke stopnje malignosti na osnovi citološkega izvida, s papilarno zgradbo, manjši od 1 cm, z enim samim žariščem in brez očitne invazivne rasti na presečni sliki. Pri takšnih tumorjih pride v poštev kirurško zdravljenje, ki ohrani ledvico, vendar je ta način zdravljenja povezan z nizko ravnijo dokazov o njegovi učinkovitosti. Nedavno so avtorji evropskih smernic sistematsko pregledali razpoložljivo literaturo o primerjavi kirurškega posega, ki ohrani ledvico, in radikalne nefroureterektomije ter zaključili, da pri neinvazivnem urotelijskem karcinomu zgornjih sečil nizke stopnje malignosti omogočata ureteroskopski in perkutani poseg podobno preživetje bolnikov kot radikalna nefroureterektomija.
Kemoterapija
Zaradi pomanjkljivih dokazov evropske smernice ne omenjajo vloge predoperativne kemoterapije pri urotelijskem karcinomu zgornjih sečil, vendar imamo nekaj podatkov, ki govorijo o njenem ugodnem vplivu na potek bolezni in izboljšanje preživetja.
Metaanaliza, ki je zajela sicer skromne podatke o predoperativni in dopolnilni kemoterapiji, je pokazala ugoden učinek kemoterapije na osnovi cisplatina na izide zdravljenja. Zamenjava cisplatina s karboplatinom se je izkazala za manj učinkovito. Pri tistih bolnikihz neoperabilnim ali razsejanim urotelijskim karcinomom, ki zaradi slabega delovanja ledvic niso kandidati za zdravljenje s cisplatinom, se zdi primerna začetna kemoterapija s kombinacijo gemcitabina, paklitaksela in doksorubicina, ki je v manjši raziskavi pri 56,4 % bolnikov privedla do odgovora na zdravljenje. Mnoge raziskave s predoperativno in dopolnilno kemoterapijo še potekajo.
Imunsko zdravljenje
Najobetavnejše zdravljenje urotelijskega karcinoma od uvedbe kemoterapije s cisplatinom je uporaba zaviralcev nadzornih točk imunskega odziva, ki ciljajo na receptor za programirano celično smrt-1 (PD-1). Prvo zdravilo iz tega razreda, ki je bilo odobreno za zdravljenje urotelijskega karcinoma v ZDA, je atezolizumab, na katerega je v kliničnih raziskavah odgovorilo od 15 % do 26 % bolnikov, nekateri tudi za daljše obdobje. Tudi ob zdravljenju z nivolumabom in pembrolizumabom so zabeležili odgovor na zdravljenje pri 24 % bolnikov. Čeprav v teh raziskavah niso poročali o učinkovitosti zdravljenja v podskupini bolnikov z urotelijskim karcinomom zgornjih sečil, bi omenjena zdravila zaradi svoje majhne toksičnosti in dobre potencialne učinkovitosti lahko prišla v poštev pri večini bolnikov z urotelijskim karcinomom zgornjih sečil po odpovedi zdravljenja s platino.
Molekularni podpis tumorjev
Pri bolnikih z urotelijskim karcinomom zgornjih sečil so pogosteje ugotovili mikrosatelitno nestabilnost in mutacije v genu za FGFR3 kot pri bolnikih z urotelijskim karcinomom sečnega mehurja. Številne raziskave z zdravili, ki ciljajo pot FGFR, so v teku.
Vir:
Campell MT, Shah AY, Matin SF, Siefker-Radtke AO. Optimizing management of upper tract urothelial carcinoma. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations 2017; 35: 492-8.
