Prednosti in zapleti zdravljenja končne odpovedi ledvic s presaditvijo ledvice

Presaditev ledvice je metoda izbire nadomestnega zdravljenja končne odpovedi ledvic. Glavna prednost zdravljenja ledvične odpovedi s presaditvijo ledvice je, da v primerjavi z dializo bolnikom nudi daljše in tudi bolj kakovostno življenje. Bolniki nimajo omejitev pri prehrani, aktivnostih, lahko potujejo, hodijo v službo in načrtujejo družino.

Preživetje presajene ledvice in bolnika je v Sloveniji nad evropskim povprečjem. Enoletno preživetje presajene ledvice znaša skoraj 95 %, 5‑letno približno 88 %, 10‑letno pa približno 75 %. Preživetje bolnikov je še večje, 1‑letno znaša 98%, 5‑letno približno 94 %, 10‑letno pa približno 80 %.

Poleg uspehov in prednosti zdravljenja s presaditvijo ledvice pa je potrebno omeniti tudi nekatere zaplete in možne neželene dogodke, ki jih glede na obdobje po presaditvi lahko delimo na tri obdobja:

Obdobje med in zgodaj po operativnem posegu

V tem obdobju so neželeni dogodki povezani predvsem z operativnim posegom:     najpogostejši so kravitve in okužbe operativne rane. Redkeje pride do puščanja urina, zelo redko pa do nastanka strdka v arteriji ali veni presajene ledvice.

Bolniki s kronično ledvično boleznijo in končno ledvično odpovedjo imajo pogosto že pred presaditvijo bolezenske spremembe na srcu in krvnih žilah. Zato se ob in po operaciji lahko pojavijo motnje srčnega ritma in drugi nevarni srčno-žilni dogodki, kot sta srčna ali možganska kap.

Ker je ledvica umrlega darovalca pred presaditvijo več ur zunaj telesa, pogosto pride do zakasnelega delovanja presajene ledvice. V tem primeru se delovanje presajene ledvice takoj po presaditvi ne izbojša, zato bolnik tudi po uspešni presaditvi lahko potrebuje eno ali več dializ.

Zgodnje obdobje po presaditvi

Lahko se pojavijo neželeni učinki imunosupresivnih zdravil, kamor spadajo novo-nastala ali iztirjena sladkorna bolezen, okužbe z virusnimi in bakterijskimi povzročitelji, kozmetične kožne spremembe. Tudi v tem obdobju vidimo zaplete, ki so povezani z operativnim posegom. Najpogosteje se razvijejo tekočinske kolekcije zaradi nabiranja limfne tekočine okoli presajene ledvice ali zožitve sečevoda s posledično motenim odtokom urina v sečni mehur. Prav tako se lahko v tem obdobju pojavijo zavrnitvene reakcije presajene ledvice.

Pozno obdobje po presaditvi

Pojavljajo se zapleti, ki so povezani z dolgotrajnim jemanjem imunosupresivnih zdravil, to so predvsem okužbe in rakave bolezni. Zaradi pridruženih bolezni srca in ožilja in neželenih učinkov imunosupresivnih zdravil so tudi dologoročno pogostejši srčno-žilni dogodki. Zato nekatera imunosupresivna zdravila skušamo ukiniti ali vsaj zmanjšati odmerke, kar pa po drugi strani lahko povzroči kasne zavrnitvene reakcije. Kasna zavrnitev presajene ledvice je danes najpogostejši vzrok za odpoved njenega delovanja, kar zahteva ponovno zdravljenje z dializo.

Uvrstitev bolnika na čakalni seznam za presaditev ledvice

Kandidati za presaditev ledvice so lahko vsi bolniki z napredovalo ali končno odpovedjo ledvic, ki nimajo pridruženih bolezni, katerih stanje se lahko poslabša zaradi večjega operativnega posega ali zaradi imunosupresivnega zdravljenja po presaditvi.

Zgornje starostne meje za presaditev ledvice v Sloveniji ni. Pri bolnikih, ki so za presaditev ledvice primerni, spodbujamo uvrstitev na čakalni seznam že pred nastopom končne ledvične odpovedi, torej še preden potrebujejo dializno zdravljenje. Presaditev ledvice predstavimo kot možno metodo nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi, ko se ledvično delovanje zmanjša pod 30 %. Pri primernih kandidatih pričnemo opravljati preiskave, ko se delovanje ledvic zmanjša pod 20 %. Če za presaditev ni zadržkov, bolnike uvrstimo na aktivni čakalni seznam, ko se ledvično delovanje zmanjša pod 10–15 %.

Bolnike in njihove svojce pričnemo izobraževati in seznanjati z novimi zdravili, možnimi zapleti in načinom življenja že med samo pripravo za uvrstitev na čakalni seznam. V okviru Centra za transplantacijo ledvic Kliničnega oddelka za nefrologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana zato deluje posebna posvetovalna ambulanta, kjer se z bolniki in njihovimi svojci natančno pogovorimo o vseh prednostih in morebitnih tveganjih zdravljenja s presaditvijo ledvice.

Ker so danes umrli darovalci organov starejši in imajo pogosto pridružene kronične bolezni, je ustreznih umrlih darovalcev ledvic premalo. V zadnjem času zato spodbujamo presaditev ledvice živega darovalca, še zlasti pri mlajših bolnikih, ki imajo daljšo pričakovano življensko dobo in zato potrebujejo čim bolj kakovosten organ.

Življenje po presaditvi – imunosupresivna zdravila za preprečevanje zavrnitve in njihovi neželeni učinki

Imunosupresivna zdravila delujejo tako, da zavirajo imunski odgovor telesa, ki presajeno ledvico prepozna kot tujek in preprečijo zavrnitev ledvice. Sočasno pa z zavoro imunskega sistema zmanjšajo odpornost telesa proti okužbam.

V zgodnjem obdobju po presaditvi je nevarnost zavrnitve največja, zato so odmerki imunosupresivnih zdravil največji. Kasneje bolniki jemljejo vzdrževalne odmerke zdravil, ki jih prilagajamo glede na koncentracijo zdravil v krvi in glede na telesno težo. Imunosupresivna zdravila je potrebno jemati, dokler deluje presajena ledvica.

Vsa imunosupresivna zdravila imajo neželene učinke, ki so nepredvidljivi in se pri bolnikih različno izražajo. Zato se trudimo, da vrsto in odmerke zdravil prilagajamo vsakemu bolniku.

Najpomembnejša imunosupresivna zdravila, ki jih pri nas uporabljamo, so: takrolimus, ciklosporin, metilprednizolon, everolimus in azatioprin.

Po presaditvi ledvice morajo bolniki redno jemati zdravila, ki so pomembna za delovanje presajene ledvice. Če se pojavijo neželeni učinki imunosupresivnih in drugih zdravil, teh zdravil ne smejo samovoljno ukiniti, ampak se je potrebno pogovoriti z osebjem Centra za transplantacijo ledvic. Nenadzorovano in samodejno zmanjševanje odmerkov zdravil ali njihova ukinitev lahko privede do zavrnitvene reakcije. Takrat pa je potrebno zdravljenje z večjimi odmerki imunosupresivnih zdravil, ki pogosto ni učinkovito. Poleg tega se poveča tveganje za izrazitejše neželene učinke, zaradi katerih je bolnik zdravilo zmanjšal ali ga celo prenehal jemati.

Okužbe se zaradi zdravil, ki zmanjšajo odpornost telesa, pojavljajo pogosteje kot v splošni populaciji. Zelo pomembno je preprečevati okužbe z izogibanjem stika z bolnimi ljudmi, ki prebolevajo okužbo. Vsako leto bolnikom svetujemo cepljenje proti sezonski gripi in predvsem v zimskih mesecih odsvetujemo zadrževanje v zaprtih prostorih, kjer so množice ljudi. Povzročitelji okužb so virusi, bakterije in glive, potek bolezni pa je težji kot pri običajni populaciji.

V vseh obdobjih po presaditvi so najpogostejši vzrok umrljivosti in obolevnosti srčno-žilni dogodki (srčna in možganska kap, motnje srčnega ritma, bolezni srčnih zaklopk, periferna bolezen žil). Bolnike poučimo o ukrepih, s katerimi lahko pripomorejo k manjšemu tveganju za bolezni srca in žil (zmanjšanje telesne teže, manj slana hrana, redna zmerna telesna aktivnost, prenehanje kajenja, uživanje nenasičenih maščobnih kislin).

Preživetje bolnikov in presajenih organov se podaljšuje, s čimer se poveča tudi tveganje za pojav rakavih bolezni, ki se praviloma pojavijo v poznem obdobju po presaditvi. Rakave bolezni se po presaditvi pojavijo pogosteje kot v splošni populaciji. Tveganje je v povprečju 3,5-krat večje kot pri enako starih ljudeh, ki nimajo presajenega organa in ne jemljejo imunosupresivnih zdravil.

Najpogostejše rakave bolezni so kožni raki, kamor spadajo ploščatocelični in bazalnocelični rak ter maligni melanom. Pogostje kot v splošni populaciji se pojavljajo predvsem rak debelega črevesa in danke, rak ledvice (najpogosteje se razvije na lastnih ledvicah) in rakave bolezni, ki so povezane z nekaterimi virusnimi okužbami – potransplantacijska limfoproliferativna bolezen (Ebstein-Barr virus), rak materničnega vratu (humani papiloma virus) in Kaposijev sarkom (humani herpes virus – tip 7).

Raziskave so pokazale, da se rak dojke, pljuč in prostate pojavlja enako pogosto kot pri ostalih ljudeh.

Bolnike po presaditvi spodbujamo in seznanimo z načini samopregledovanja in  opazovanja. Svetujemo jim, da se udeležijo državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje raka dojke, debelega črevesa in danke ter materničnega vratu (DORA, SVIT, ZORA).